Monografía: Heridas de difícil cicatrización

Una herida crónica es “la lesión de la piel con una escasa o nula tendencia a la cicatrización mientras se mantenga la causa que la produce, por lo que se ha asimilado el término de úlcera cutánea al de herida crónica”(1). 

Las heridas crónicas o heridas de difícil cicatrización son aquellas que sufren un retraso en la evolución.  Las heridas crónicas (HC) representan un importante problema de salud que afecta negativa y considerablemente la calidad de vida de las personas que las padecen. Podemos definir herida crónica como “una herida que tiene un progreso lento a través de las fases de curación, o muestra una curación retardada, interrumpida o detenida debido a factores intrínsecos y extrínsecos que impactan en el individuo y su herida«(2). En estas lesiones el proceso de cicatrización se encuentra alterado a expensas generalmente de la prolongación de la fase inflamatoria(1,3). 

​Sin embargo, no existe un consenso internacional sobre la denominación HC(3)  en cuanto al tiempo al que se refiere el término “crónica”. Para Leaper y Durani una  HC es aquella que no ha mostrado una reducción del 20% al 40% en el área después de 2 a 4 semanas de tratamiento óptimo. Y, por tanto, se puede considerar cronicidad cuando no hay curación completa después de 6 semanas(4).

​El concepto de HC engloba un grupo heterogéneo de lesiones de diversa etiología. Esta denominación se comenzó a utilizar en la década de 1950, para referirse a las heridas que no seguían un proceso de cicatrización normal, en las que los tiempos de curación se prolongaban y eran difíciles de curar(4). Esta terminología “heridas crónicas” ha sido utilizada de manera exhaustiva en la literatura científica hasta hace pocos años, pero recientemente estamos asistiendo a un debate sobre si esta denominación es la más correcta, ya que el término “crónica” imprime una característica que viene a centrar la responsabilidad de la no curación sobre la propia herida en sí, como causa per sé, cuando se sabe que el tiempo de cicatrización de una herida depende de diversos factores relacionados con la propia herida, con las características del paciente, con la atención sociosanitaria que recibe relacionada con los recursos y tratamientos, así como con las habilidades y conocimientos de los profesionales que atienden al paciente(5). Por este motivo, las últimas tendencias abogan por cambiar la terminología y denominarlas “heridas de larga evolución” (HLE) o “heridas de difícil cicatrización” (HDC)(6,7). 

La cicatrización de las heridas es un proceso dinámico y en ocasiones muy complejo que consta de diferentes fases que interactúan entre sí de una determinada manera. Las fases del proceso de cicatrización de las heridas fueron ya descritas en una anterior entrada HeridasenRed (para visualizar pincha aquí).

TABLA 1: Diferencias significativas entre heridas agudas y heridas crónicas

Un aspecto fundamental para la intervención en las heridas es detectar precozmente las que se sospeche que vayan a presentar un proceso de cicatrización difícil. Esto suele ocurrir cuando se produce un desequilibrio en las fases de cicatrización o aparezca algún factor (infección, biofilm, exceso metaloproteasas…) que interrumpa el ciclo habitual de la cicatrización. 

Cuando nos enfrentamos a una herida de difícil cicatrización o herida crónica, son muchos los factores que pueden intervenir en el retraso de la curación de las heridas. Según la complejidad que presente, las probabilidades de una cicatrización difícil aumentan(9).  Los factores que influyen en la complejidad y cicatrización de la herida son los siguientes (como se puede ver en la figura 1):

– Factores del paciente

– Factores de la herida

– Profesional sanitario

– Recursos y factores del tratamiento

Como consecuencia de todo ello, se hace necesario incrementar y fomentar que los profesionales sanitarios encuentren, visualicen y actúen lo antes posible sobre todos y cada uno de los factores que influyen en la complejidad y en la dificultad de cicatrización, con las intervenciones más adecuadas en cada momento, pudiéndose sintetizar en la siguiente Figura (Figura 1).

Figura 1. Factores que influyen en la complejidad y la dificultad en la cicatrización.

Ante los múltiples factores que pueden retrasar la curación de las heridas, el cuidado de las heridas va a requerir de un esfuerzo holístico, con una identificación precisa de las entidades específicas que interfieren con la curación de heridas.

Es difícil encontrar un consenso sobre qué heridas se deben considerar como crónicas ya que, cualquier herida que se produzca es susceptible de cronificarse. 

Según su etiología podemos clasificar las HLE en:

• Lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia. Dentro de este grupo encontramos las úlceras por presión-cizalla, las lesiones por humedad, las lesiones por fricción, las lesiones combinadas presión-fricción, presión-humedad, humedad-fricción, y las multicausales (10)

• Lesiones de la extremidad inferior: úlceras arteriales, úlceras venosas y las úlceras neuropáticas(11)

• Úlceras neoplásicas

• Otras HLE de baja prevalencia.

Para el cuidado de estas lesiones, debemos centrarnos en las causas y mecanismos que las producen, así como en su evolución. Es necesario hacer una evaluación integral del paciente y de la lesión que presenta. Además, debemos hacer una reevaluación periódica del proceso, para así poder establecer un plan de cuidados adaptado a las necesidades del paciente(12).  

Los cuidados a un paciente con una herida crónica que no cicatriza demandan que el profesional concentre su atención no sólo en la herida, sino también en las comorbilidades que pueda presentar dicho paciente y situación general del paciente (apoyos, situación económica…) ya que pueden afectar en los cuidados(8). 

El reto para nosotros, los profesionales de salud, es establecer planes terapéuticos eficaces, en el momento preciso y de forma coste-efectiva, con el objetivo de reducir la complejidad de la herida y la aplicación de un tratamiento óptimo, teniendo presente cuáles son las expectativas de los pacientes y, finalizar, siempre que sea posible, con la cicatrización de la herida(13).

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