Monografía: Evaluación económica en lesiones complejas. Glosario de términos

Los desenlaces de interés en las evaluaciones económicas aplicados en heridas

Cuando se habla de evaluaciones económicas (EE) es preciso aclarar que además de calcular costos y beneficios, también incluye un análisis exhaustivo de los recursos, el tiempo, y los resultados esperados de las diferentes alternativas disponibles o accesibles.

Para poder entender la necesidad de desarrollar evaluaciones económicas tenemos que conocer cuáles son las funciones de las Agencias Evaluadoras de Tecnología Sanitaria (AETS), entre las que se encuentran: las de dotar a los profesionales de las herramientas necesarias para proporcionar una atención de calidad, con una efectividad adecuada a las necesidades de la población atendida y a unos costes razonables (1,2).

La importancia de las EE radica en la oportunidad de mejora en la toma de decisiones a través de las múltiples alternativas disponibles y desde diferentes perspectivas como la de gestión, la asistencial o desde una perspectiva social.

El desarrollo de este documento tiene como objetivo, dar a conocer de forma general algunos de los términos utilizados en las evaluaciones económicas.

Desenlaces de interés

Los desenlaces de interés (DI) se definen como aquellas mediciones reportadas por quienes presentan una enfermedad, estos cubren un espectro que va desde la evaluación de los síntomas, la adhesión al tratamiento, la capacidad funcional, el estado de salud y la CV (calidad de vida), hasta aspectos relacionados con la calidad de la atención (3).

¿Cómo se clasifican los desenlaces de interés?

Se clasifica en tres tipos:

1.  Desenlaces relevantes: son aquellos esenciales para la toma de decisiones y usualmente se focalizan los desenlaces importantes para el paciente, que se describen como MDPP (medidas de desenlace desde la perspectiva del paciente)(4), y que suelen estar recogidos a través de los PROMS (del inglés patient-reported outcome measures ), que son instrumentos que miden las percepciones del paciente acerca de su estado de salud, sus síntomas, su nivel de autonomía o de capacidades, su bienestar o la calidad y a través de los PREMS (del inglés patient-reported experience measures), estos recogen información del punto de vista del paciente acerca de la atención recibida, centrándose preferentemente en aspectos relacionados con la humanidad en la atención, como pueden ser la empatía, la dignidad, el respeto, la comprensión o la atención personalizada, entre otros (5).
2.  Desenlaces principales: son los dos o tres desenlaces, de entre los relevantes, que deberían de ser revisados y discutidos a partir de los resultados de los estudios clínicos más relevantes, incluyendo no solo aspectos como la efectividad, sino también aspectos relacionados con la seguridad, por lo tanto, sería una aproximación a las evaluaciones de coste- beneficio de las intervenciones.
3.  Desenlaces secundarios: (6) que incluyen el resto de los desenlaces relevantes, que son diferentes de los principales, pero consideran los desenlaces adicionales que son útiles para explicar los efectos de las intervenciones y nos permite aseguran que los desenlaces cubren los efectos adversos y se tiene en consideración los desenlaces relevantes para todas las personas que están en la toma de decisiones, y además se incluyen datos económicos. Es decir, son desenlace que están destinados a capturar el efecto del tratamiento en un desenlace clínicamente importante, pero no miden directamente el beneficio clínico principal de la intervención, como podría ser la efectividad, pero si el beneficio para la persona o la sociedad.

¿Cómo se valoran los desenlaces de interés?

Los desenlaces pueden tener una importancia muy diferente a la hora de tomar decisiones y a menudo los pacientes y cuidadores pueden valorar su importancia de manera diferente a los clínicos (7,8), así como su estratificación en base a la adjudicación de un valor numérico asignado a partir de un grupo de consenso.

Valoración de los desenlaces  (6) .
Valor	Estratificación	Importancia en la toma de decisiones
1-3	Desenlace no importante	Estos desenlaces no juegan un papel importante en la formulación de las recomendaciones y no se incluyen en la tabla de evaluación de la calidad o de los resultados.
4-6	Desenlace importante	No son clave para la toma de decisiones.
7-9	Desenlace clave	Desenlace de gran valor para la toma de decisiones

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Considerar el tipo y el momento de la medida de los desenlaces.

A partir de una Guía de Práctica Clínica (GPC) se establecen las medidas de desenlace, estas pueden variar desde aquellas que son objetivas y fáciles de medir (como la muerte), otras que se basan en parámetros clínicos o de laboratorio (insuficiencia de un órgano), hasta aquellas que se basan en juicios subjetivos. Por tanto, se hace necesario definir los desenlaces de interés para las preguntas que abordará cualquier guía y califique la importancia relativa de las mismas.

Pongamos un ejemplo:

Considerando una GPC, se establecen diferentes aspectos relacionados con los tratamientos y las expectativas del usuario a través de un consenso, identificando los siguientes elementos clave para la toma de decisiones en intervenciones a priori de mayor coste como la Terapia de Presión Negativa (TPN) frente a otras alternativas terapéuticas como pueden ser los Moduladores de Metaloproteasas (MMP).

Se consideran los ingresos hospitalarios, las exacerbaciones, los efectos adversos y la calidad de vida como desenlaces clave para la toma de decisiones (valor 7-9), mientras el aumento del exudado, el déficit de aporte proteico en la dieta y las molestias o el dolor, como importante pero no clave (valor 4-6). Finalmente se pueden considerar como no importantes, la realización de pruebas complementarias: cultivos, test de MMP, cambios o combinación de apósitos y el aumento de la frecuencia de curas (valor 1-3).

Estos desenlaces se pueden representar de forma gráfica, y permitirían a todos aquellos que participan en el proceso ver qué desenlaces son los más importante en la toma de decisiones a partir de un consenso entre los clínicos, gestores y el usuario.

Conclusiones

La toma de decisiones en el tratamiento parte de un núcleo disciplinar de la enfermera y de su actividad centrada en las necesidades de la persona, por lo que la identificación y clasificación de los desenlaces a través de las evidencias científica y de acuerdo a las preferencias de la persona manifestadas a través de los PROMS y PREMS nos permite identificar y determinar cuál de los procesos es el más adecuado para obtener los mejores resultados fiables y válidos para la persona, eliminando intervenciones de escaso valor.

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BIBLIOGRAFÍA

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